Mesane Kanseri

Mesane Kanseri Mesane Kanseri

MESANE (İDRAR KESESİ) NEDİR?

Mesane vücudun karın bölgesinin aşağısında ve önde yerleşimli, böbreklerin ürettiği idrarın depolandığı ve vücuttan ‘işeme’ ile atılmasını sağlayan kese şeklinde bir organdır. Mesane ile ilgili pek çok hastalık ürolojinin tedavi alanına girer.
Bunlardan en sık görülenler mesane iltihabı (sistit), mesane taşı (mesane içinde oluşmuş veya böbrekten mesaneye düşmüş), idrar yapmaktaki zorluklar nedeniyle mesanede oluşan baloncuklar (divertikül) , mesanenin aşırı çalışması nedeniyle meydana gelen sıkıntılar (‘Aşırı Aktif Mesane’, idrar kaçırma, sürekli idrar varmış hissi vb. problemler) ve mesane içinde oluşan kitleler (Mesane Kanseri) dir.

MESANE KANSERİ NEDİR?
Vücudun pek çok organında görülebildiği gibi, mesanede de kanser gelişebilmektedir. “Mesane kanseri hücresi” olarak tanımlanan bu hücreler normal hücrelerden farklı olarak vücudun kontrol edemediği şekilde çoğalmaya başlayan ve zaman içinde vücudun diğer bölgelerine yayılım (metastaz) gösterebilen hücrelerdir.
Sigara kullanımı mesane kanseri oluşumunu en çok artıran sebep olarak bilinmektedir. Ayrıca kimyasal bazı boyaların mesane kanseri yapabildiği bilinmektedir.



MESANE KANSERİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Mesane kanseri sıklıkla idrarda kan görülmesi şikayeti ile kendini belli eder. Genellikle idrardaki bu kan, ağrısız kan işeme şeklinde kendisini gösterir. İdrarda kan görülmesine neden olabilecek başka nedenler de vardır: taş düşürme, idrar yolu enfeksiyonu (iltihap), glomerulonefrit hastalığı gibi pek çok başka hastalıkta idrarda kan olabilmektedir. İdrarda kan veya kan pıhtıları görülmesi halinde ürologa başvurmak gerekmektedir.

Orta ve ileri yaşlarda, sigara içen kişilerde idrarla kan işenmesi, aksi ispat edilene kadar mesane tümörü olarak düşünülmeli, tetkikler hızla tamamlanarak böyle bir durum varsa ortaya konmalıdır.

Aşağıda detaylandırılacağı gibi, mesane tümörü/kanseri tek bir hastalık değildir. Geniş bir yelpazede yerleşmiş, tamamen birbirinden değişik doğal seyri olan, farklı tümörler/kanserlerden oluşmuştur. Bunlardan adale katmanına kadar giren kanserler (tüm mesane kanserlerinin %30’u ilk teşhiste böyledir) en ciddi olanlarıdır ve tedavinin ilk 12 hafta içerisinde yapılması gerekir. Tedavinin geciktiği hastalarda yaşam süresinin kısaldığı bilimsel olarak ortaya konmuştur.
O halde mesane kanserinde teşhiste gecikmenin son derece ciddi ve hayati olumsuz sonuçları olabilmektedir.

KİŞİDE MESANE KANSERİ OLDUĞU NASIL TESPİT EDİLİR?
Mesane kanserinden şüphelenilen durumlarda, ilgili kan ve idrar testleri ile beraber ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. Bu radyolojik incelemelerde kanser şüphesi doğarsa, bir sonraki aşamada yapılacak en önemli işlem ‘SİSTOSKOPİ’ adı verilen ve idrar kesesinin içinin bir endoskop yardımıyla incelendiği yöntemdir.

SİSTOSKOPİ NEDİR?
Sistoskopi ışıklı bir kamera ile idrar kesesinin/mesanenin içine bakılması işlemidir. Bu işlem lokal anestezi altında (hasta uyutulmadan) veya genel anestezi altında (narkoz vererek) yapılabilmektedir. Tümör şüphesi olan alanlar bu işlem sırasında gözle görülebilmekte, buradan daha sonra incelenmek üzere biyopsi (parça alma) işlemi yapılabilmekte, hatta küçük ve idrar kesesinin derin katmanlarına yayılmamış tümörlerin tedavisi de yapılabilmektedir.

Sadece mesane içine bakılıp, herhangi bir işlem yapılmazsa, sistoskopiden sonra sonda koymaya gerek yoktur. Lokal anestezi ile yapılmışsa, hasta hemen evine gidebilir. Genel anestezi altında yapılmışsa, hastanın uyandıktan sonra 1-2 saat dinlenmesi, araba kullanmadan eve gitmesi ve günü dinlenerek geçirmesi genellikle önerilir.

TUR-T AMELİYATI NEDİR?
Mesane içerisindeki tümörün kapalı yöntemle kesilerek temizlenmesi işlemine Transüretral Tümör Rezeksiyonu veya kısaca TUR-T işlemi adını veriyoruz. İşlem büyük bir ameliyat olmamakla birlikte, titizlikle yapılması gereken, oldukça deneyim gerektiren bir işlemdir. Amaç mümkünse mesane içerisindeki tüm tümörün/tümörlerin kazınması, mesanenin her 3 katmanının da örneklenmesi ve bunları yaparken mesanenin delinmemesidir..

İşlem sonrası uygun hastalarda ilk 6-24 saat içerisinde mesaneye lokal olarak bir kerelik ilaç uygulaması yapılabilir. Burada Mitomycin-C veya Epirubicin adlı ilaçlar en sık tercih edilen ilaçlardır.

TUR-T ameliyatından sonra mesane içine mutlaka bir sonda konur. Bu genellikle standart sondadan farklı, serum ile mesanenin yıkanmasına olanak veren ‘3 yollu’ özel bir sondadır. Mesane içinde olabilecek kanamayı temizlemek, pıhtıların oluşmasını engellemek için yapılan bir uygulamadır. Sonda duruma göre 1-3 gün arasında bir zaman diliminde mesanede tutulur ve daha sonra çıkartılır. Sonda çıkartılması ağrısız bir işlemdir; mesane içerisinde sondanın şişirilmiş olan ve dışarı düşmesine engel olan balonu içindeki sıvı bir enjektör yardımıyla boşaltılır ve sonra nazikçe çekerek çıkartılır.



PATOLOJİK İNCELEME
Alının parçaların patolog tarafından mikroskop altında incelenmesiyle kişide kanser olup olmadığı anlaşılmaktadır. Mesane kanserinde tedavi planlaması tamamen patolojik inceleme raporuna dayanarak yapılandırılır. Üroonkoloji konusunda deneyimli bir üroloğun değerlendirme yapması bizce son derece önemlidir. Sıklıkla farklı bir merkezde alınan parçanın birlikte çalıştığımız üropatoloji ekibi tarafından da değerlendirilmesi (konsültasyon) isteğimizin arkasındaki neden budur.

SİSTOSKOPİ VE BİYOPSİ İLE MESANEDE KANSER SAPTANDIKTAN SONRAKİ AŞAMALAR NELERDİR?
Az önce de belirtildiği gibi, mesanedeki tümörler birbirinden çok farklı seyir gösteren geniş bir yelpazede karşımıza çıkarlar. Patolojik incelemenin sonucu ve detayları mesanedeki kanserin bu yelpazede nereye oturduğunu ortaya koyar ve tedavi planlamasında rehber olur. Aşağıda bu tümörlerin en sık görülen tiplerinin tıbbi sınıflamasından ve her biri için söz konusu olabilecek tedavi alternatiflerinden bahsedeceğiz.

Mesanedeki Kanserlerin Patolojik Tipleri ve Tedaviye Etkileri
Mesanede en sık gözlenen tümör tipi ‘ürotelyal karsinom veya değişici epitelyum hücreli/transizyonel hücreli karsinom’ adı verilen kanser çeşididir. Bazen farklı tipte kanserler (varyant) de aynı tümörün içerisinde gözlenebilir (skuamöz hücreli kanser, mikropapiller varyant vb.) Tümör içinde farklı tiplerin bir arada bulunması önemlidir ve tedavi kararlarında rol oynayabilir. Nadiren de tümör hiç ürotelyal kanser içermeyip, saf farklı tiplerden oluşabilir; örneğin 100% skuamöz hücreli kanser, adenokarsinom, sarkom veya mesanenin küçük hücreli kanseri gibi…Bu özel ve nadir durumlarda deneyimli bir üroonkoloji ekibinin kişisel bazda hasta için en uygun tedaviyi planlaması uygun olacaktır. Saf skuamöz hücreli kanserde ameliyat öncesi radyoterapi uygulanması, küçük hücreli kanserde temel tedavinin kemoterapi olması gibi…

KLASİK MESANE KANSERİ (ÜROTELYAL KANSER) EVRE VE DERECESİNE GÖRE ALT TİPLERİ VE TEDAVİLERİ
Patoloji raporunda belirtilen yayılım derinliğine bağlı olarak mesane tümörleri büyük T harfi ile belirtilen bir evrelemeye tabi tutulurlar. Bunun yanısıra raporda bir diğer belirtilen özellik, tümör hücrelerinin çoğalma hızını belirten, grade veya derecedir.

“Ta” MESANE TÜMÖRÜ NE DEMEKTİR, NASIL TEDAVİ EDİLİR ?

Sistoskopi ile tespit edilen mesane tümörünün patolojik incelemesinde, mesanenin sadece en yüzeyel tabakasında (mukoza tabakası) tümörün tespiti halinde tümörler ‘Ta’ tümör olarak sınıflandırılırlar. Ta tümörler genellikle yavaş çoğalan, yani düşük grade veya dereceli tümörlerdir. Mesane kanserleri arasında en sık oranda saptanan bu alt gruptur.

Öncelikle bu tümörlerin hemen hemen kural olarak (%96 oranında), her zaman böyle yüzeyel ve yavaş çoğalan bir tümör olarak kalacakları, neredeyse hiçbir zaman daha kötü bir tümöre evrilmeyecekleri, metastaz yapmayacakları ve kişinin hayatını tehdit etmeyecekleri bilinmelidir. Bu elbette hasta için son derece olumlu ve iç rahatlatıcı bir gerçektir. Bu tümörlerin kötü yanı, tekrarlayabilme olasılıklarıdır.

Bir tümörün Ta sınıfında olduğu sistoskopi sırasında deneyimli ürologlar tarafından genellikle tahmin edilebilmektedir. Bu tümörlerde tedavinin ilk ve temel basamağını tümörün kapalı TUR-T ameliyatı ile tamamen temizlenmesi ve mesane yüzeyinden kazınması işlemi oluşturur. Ürolog tümörün geride kalmayacak şekilde temizlenmesi için bir miktar sağlıklı mesane yüzeyini de güvenlik sınırı olarak çıkartmaktadır. İşlem sonrası bir miktar kanama görülebilir ve idrar renginin takibinin yapılabilmesi amacıyla sıklıkla işlem sonrası mesane içine bir sonda yerleştirilir. (Bu konuda detaylı bilgi TUR-T başlığı altında verilmiştir.)

Yapılan çalışmalarda, bu tip tümörlerin nüks etmelerini önlemek amacıyla, TUR-T işleminden hemen sonra mesane içine uygulanan kemoterapi ajanlarının faydalı olduğu görülmüştür. Rezeksiyon işlemi sonrası sonda yoluyla direkt olarak mesane içine uygulanan bu kemoterapi işlemi hasta açısından rahat tolere edilebilen, diğer kemoterapi tedavileri gibi bulantı, kusma, saç dökülmesi gibi sıkıntılar yaratmayan bir uygulamadır. Sondanın akım yolunun kapatılması ile 2 saate yakın bir süre mesane içerisinde kemoterapi ilacının kalması sağlandıktan sonra, sonda yolunun açılmasıyla ilacın vücut dışına akması sağlanmakta ve işlem sonlandırılmaktadır.
Ta sınıfındaki tümörlerin takibinde bir sonraki sistoskopi işlemi önemlidir. Genellikle ilk sistoskopi işleminden 3 ay sonra yapılan ikinci sistoskopi ile tümörün ilk temizlendiği alanın incelenmesinin yanı sıra, mesane içinde yeni gelişmekte olan herhangi başka bir tümör olup olmadığının da anlaşılması hedeflenmektedir. Bu ikinci sistoskopi sırasında tümör saptandığı taktirde, daha uzun süreli mesane içi kemoterapi veya immünoterapi seçenekleri gündeme gelebilmektedir. Her tümör saptanan ve kazınan sistoskopiden 3-4 ay sonra tekrar sistoskopi yapılması gerekir.

İlk sistoskopik kontrolde tümör yoksa, bir sonraki sistoskopik tetkik 9 ay ötelenebilir ve bunda da tümör çıkmazsa yılda bir kontrollere geçilir. Tümör nüksü olmadan 5 seneyi geçiren kişilerde sistoskopik kontrollere son verilebilir.

“Ta” tümörler nadiren yüksek grade veya dereceli olurlar. Bu durumda genellikle yaklaşım “T1” kanserlere daha yakındır.

“T1” MESANE TÜMÖRÜ NE DEMEKTİR, NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Ta tümörlerin mesanenin en yüzeyel tabakasında sınırlı kalan tümörler olduğunu anlatmıştık. T1 tümörler ise Ta tümörlere kıyasla mesanede bir kat daha derine ilerlemiş, fakat mesanenin kas tabakasına ulaşmamış tümörleri ifade eder. Bu ikinci katmana lamina propria adı verilir. T1 tümörler hemen her zaman yüksek grade veya dereceli kanserlerdir.

T1 mesane kanseri kanımızca önce tanı ve daha sonra tedavi kararı aşamasında hasta ve hekimi oldukça zorlayabilecek bir alt tiptir. Hasta ve hekimin çok iyi ve detaylı bilgi alışverişinde bulunması son derece önemlidir, çünkü bu hastalar için genellikle birbirinden çok farklı 2 temel tedavi seçeneği mevcuttur.
T1 tümörlerin tedavisinde de ilk basamak tümörün mesane içinden kazınarak temizlenmesi işlemidir (TUR-T). Bu ilk kazıma işleminde, mesanenin en derinde yer alan kas dokusunu da içerecek şekilde her 3 katmanının da örneklenmesi son derece önemlidir. Bazen TUR-T esnasında kas dokusu örneklenemeyebilir. İlk 2 katman örneklenmiş, fakat adale katmanı örneklenememişse, böyle TUR-T sonrası evreleme yapmak ve tümöre T1 demek doğru olmaz. Mutlaka en kısa zamanda yeni bir TUR-T yapılarak, adale katmanı da örneklenmelidir. Tümöre T1 demek için, kanserin ilk tabaka (mukoza) ve ikinci tabakayı (lamina propriya) tuttuğunu, ancak 3. Tabaka olan kas dokusuna geçmediğini görmek şarttır.

Re-TURT veya Yeniden TUR-T Nedir?
Güncel tıbbı veriler ilk TUR-T sonrası T1 mesane teşhisi konan hastalarda, 2-6 hafta gibi bir zaman dilimi içerisinde TUR-T işleminin tekrar yapılması gerekliliğini ortaya koymuştur. Burada temel amaç, olası bir adaleye kadar girmiş tümörü ilk TUR-T esnasında atlamamış olmaktır; zira bu durumda tedavi değişecektir. Bu konudaki tıbbi yayınlar, yeniden TUR-T yapılan kişilerde %15 oranında ilk seferde atlanan kası tutan tümör, %40-50’lere varan oranda da ilk seferden sonra geride kalan tümör olabildiğini ortaya koymaktadır. Ayrıca re-TURT’nin tedaviye olan yanıtı arttırdığına dair de bilgi mevcuttur.

T1 Mesane Kanserinde Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Bu hasta grubunda yer alan hastanın, üroloğu ile detaylı olarak bilgi alış verişinde bulunarak karar vermesi gereken önemli bir aşama vardır. Hastanın her 2 seçenek konusunda da bilgi sahibi olması, bunların artı ve eksilerini öğrenmesi ve daha sonra kendi yaşam felsefesi çerçevesinde tedavi sonrası beklentileri de göz önüne alarak, kendisi için en uygun seçeneği seçmesi kanımızca son derece önemlidir.

Bu 2 seçenekten birisi mesane içerisine BCG (verem) aşısının uygulanmasıdır ve ‘immünoterapi’ olarak adlandırılır. Diğer seçenek ise hastanın mesanesinin ameliyatla çıkarılmasıdır (radikal sistektomi ameliyatı)

Burada her T1 hastasının kanser özellikleri açısından aynı olmadığından bahsetmekte de fayda olduğunu düşünüyoruz. Bazı T1 hastalarındaki bulgular, hastalığın nüksü ve/veya ilerlemesi açısından risk oluşturmaktadır.

T1 evresindeki hastada risk olarak değerlendirilebilecek veriler şunlardır:

a) tümör sayısının birden fazla olması,
b) nüks etmiş T1 tümör,
c) re-TURT yapıldığında mesanede tekrar tümör saptanması (re-TURT’de geride tümör saptanmayabilir),
d) mesanedeki kanserin saf ürotelyal olmaması (başka tiplerin de olduğu kanserler, örneğin mikropapiller varyant, bkz. Patoloji bölümü),
e) patoloğun kanser hücrelerinin kan ve lenf damarları içine girdiğini gözlemlemesi (lenfo-vasküler invazyon),
f) patoloğun kanserin ikinci tabakanın derinliklerine kadar ulaştığını bildirmesi (T1a-b-c)
g) tümörün mesane içerisinde zor kesilebilecek yerleşimde olması (örneğin mesane kubbesinde, bu yerleşimde tam kazıma daha zordur)
h) eşlik eden karsinoma in situ (CIS) olması
Bunlar son derece teknik ve detay bilgiler olmakla birlikte, size bu hastalığın karar aşamasının dikkatli bir değerlendirme gerektirdiğini, mutlaka hasta özelinde kişiselleştirilmiş karar vermenin önemini açıklayabilmek için verilmiştir.
Yukarıda sayılan risk faktörlerinden çoğunu taşıyan bir kişi için kanımızca mesanenin erken alınması muhtemelen daha uygun bir seçenekken, hiçbir risk faktörü taşımayan kişide BCG ile tedavi daha uygun bir yaklaşım olabilir. Çok yakın gelecekte kişinin genetik yapısına dayalı çok daha güvenilir kararlar vermemizi sağlayacak moleküler ve genetik testlerin devreye gireceğini ümit ediyoruz.

Mesane içine uygulanan BCG tedavisi nedir, nasıl uygulanır?

‘İmmünoterapi’ kavramı vücudun bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini yok etmek üzere uyarılmasını tanımlar. Mesane kanserinde bu amaçla en sık olarak BCG kullanılır. BCG aşıları verem basilinin kişide verem hastalığı oluşturmayacak şekilde zayıflatılmış formlarıdır ve ‘verem aşısı’ olarak da bilinirler. Bu aşının verem hastalığına koruyucu etkisi haricinde bazı kanser tiplerine karşı da kullanabilirliğinin fark edilmesiyle mesane içine yapılan uygulama sonrası mesane kanserlerinde gerileme saptanmasıyla üroloji pratiğine girmiştir ve 1976 yılından beri uygulanmaktadır. Uzun yıllar içinde etkinliğini ve olası yan etkilerini tıp dünyasının oldukça iyi öğrenmiş olduğu bir tedavi yöntemidir. Mesane kanserinde kanser tedavisi amacıyla kullanımının, verem hastalığı ile bir ilişkisi yoktur.

BCG tedavisi, mesane içi kemoterapi uygulamasında olduğu gibi, sonda aracılığıyla mesanenin içine BCG ilacının verilmesi yoluyla yapılır. İşlem günü ilaçlamadan önce hastanın fazla sıvı almaması, çay veya kahve tüketmemesi uygun olur. İlacın etki göstermesi amacıyla mesane içinde bir süre tutulmasını takiben hasta tuvalete gidip idrarını yaparak ilacı vücudundan dışarı atmış olur. Bu işlem tümörün sistoskopi sırasında temizlenmesinden en az 2 hafta sonra, mesane dokusunun iyileşmesi için biraz süre tanındıktan sonra yapılmaktadır
.
BCG tedavisi haftada bir kere uygulama ile 6 haftalık başlangıç tedavisi şeklinde başlar. İlk kür tamamlandıktan 1.5-2 ay sonra sistoskopi, sitoloji ve gerekirse biyopsilerle mesanenin BCG tedavisine yanıtı değerlendirilir. İyi sonuç alınmış ve mesanede yeni bir tümör yoksa, idame (devam) tedavilerine geçilir. Bunda farklı şemalar olmakla birlikte en az 2 yıl sürecek bir program oluşturulması uygun olacaktır. Genellikle ilk tedaviden sonra 3. ayda 3 hafta, daha sonra 6 aylık aralarla 3 haftalık uygulamalar kullanılır, en standart protokol 3 yıl sürelidir. Bu arada belirli aralarla sistoskopi, sitoloji ve gerekirse biyopsiler ile değerlendirmeler yapılır. İdame tedavisi tamamlandıktan sonra da sistoskopik kontroller devam edecektir.

BCG Tedavisi Yan Etkileri:
BCG ilacı mesane içine bir sonda yardımıyla verilir

Mesane içine BCG uygulanan hastalarda tedavi sonrası yanma hissi, aniden sıkışma hissi, aniden tuvalete gitme ihtiyacı, idrarda kanama gibi sıkıntılar görülebilmektedir. Günümüzde bu sıkıntıların en aza indirilebilmesi tedavi sonrasında çeşitli ilaçlar kullanmaktayız.Gerektiğinde de BCG dozu düşürülerek uygulanabilmektedir.

BCG tedavisinin en önemli avantajı organ koruyucu bir yaklaşım olmasıdır. Tedavinin başarılı olduğu hastalarda bu yöntemle mesane ve dolayısıyla yaşam kalitesi korunmuş olur. Ancak, herkes maalesef bu tedaviye olumlu yanıt vermemektedir. BCG tedavisine yanıt vermeyen bazı kişilerde, BCG tedavisi ile zaman kaybedilmiş olabilir, ve bu süre zarfında hastalık lenf veya kan yoluyla ilerleyerek metastaz yapabilir; bu kişilerde mesanedeki kanser hayatı tehdit eder boyuta gelir.

Erken veya Zamanında Sistektomi Nedir?
T1 mesane kanserli hastalarda bir 2. önemli tedavi seçeneği, hastalık henüz T1 evresindeyken, mesanenin çıkartılmasıdır. Sistektomi, biraz ileride detaylı bahsedileceği gibi, büyük bir ameliyattır ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileme potansiyeli olan bir girişimdir. Avantajı, hastalık hayatı tehdit edecek boyuta gelmeden en etkili tedavinin uygulanmasıdır. Bu hastalarda T1 hastalıktan hayatı kaybetme riski, BCG tedavisini seçen hastalara oranla daha düşüktür. Yüksek risk faktörleri taşıyan T1 hastalarının (yukarıda anlatılmıştır) kanımızca ciddi olarak değerlendirmesi gereken önemli bir seçenektir.

T1 Hastalıkta İki Seçenek Arasındaki Temel Fark Nedir?

Kanımızca T1 mesane tümöründe hastanın organ koruma ve yaşam kalitesini maksimum korumayı seçme ama bunu yaparken belirli oranda hayati risk almak veya hastalığın hayati riskini en aza indirmek fakat yaşam kalitesinden ödün vermek arasında, kendi yaşam felsefesi doğrultusunda ve tedaviden beklentilerini ön planda düşünerek bir karar vermesi gerekecektir. Her T1 hastanın aynı olmadığından ve bazı faktörlerin kararı etkileyebileceğinden bahsetmiştik.

Mesanenin Karsinoma İn Situ (CIS) Kanseri
Mesane CIS görüntüsü
Tek başına daha nadir görülen, T1 ve T2 tümörlere eşlik edebilen bir kanserdir. Mesanenin en yüzeysel katmanını tutar, bu katman boyunca enlemesine ilerler ve yüksek grade/derecelidir. Sistoskopide normal ışık kaynağı ile bakıldığında genellikle kırmızımsı-kadifemsi alanlar şeklinde görülür; ancak bazen hiç görülemeyebilir. Üroloğun mesaneyi çok dikkatlice değerlendirmesi ve en ufak şüphede, biyopsi alması tanı oranını arttıracaktır. Son yıllarda kullanıma giren floresan ışık kaynağı ile bakıldığında, CIS’yu görmek çok daha kolay olmaktadır.

CIS tedavisinde birinci basamakta mesane içine BCG tedavisi yukarıda anlatılan şema ile uygulanır. BCG tedavisine %80 yanıt alınır. Yanıt alınamayan hastalarda mesanenin ameliyat ile alınması (sistektomi) gerekir.

Adaleye Girmiş Mesane Kanseri ‘T2’

Daha ender olarak (ilk tanıda %30), kanser mesanenin derin katmanlarına ilerlemiş halde tespit edilebilir. Mesanenin adalesine giren kanserler her zaman yüksek derecelidir ve T2 olarak evrelendirilirler. İlk tanı anından itibaren hasta en ciddi mesane kanseri tipi ile karşı karşıyadır. Bu hastalarda detaylı olarak tüm vücudun olası metastazlar açısından değerlendirilmesi, yani hastalığın sistemik evrelemesi yapılmalıdır. Akciğerlerin, karın içi organların, kemik sisteminin gözden geçirilmesi gerekir. Bunlar için bilgisayarlı tomografi, MR veya PET testleri kullanılır. Ayrıca mesaneye yönelik çekilecek (pelvik) tomografi veya MR ile hastalığın lokal olarak mesane dışına uzanım gösterip göstermediği değerlendirilir. Lokal olarak mesane dışına uzanan tümörler ‘T3’ olarak evrelenir.

T2 mesane kanserinde, yapılan evrelemede metastaz lehine bulgu saptanmazsa, en etkili tedavi radikal sistektomi adı verilen ameliyatın uygulanması, yani mesanenin alınmasıdır. Genel sağlık durumu bu ameliyatı kaldıramayacak hastalar veya ameliyat olmayı reddeden hastalar için bir alternatif eş zamanlı kemoterapi ve radyoterapi tedavisidir.

RADİKAL SİSTEKTOMİ AMELİYATI NEDİR?
Radikal sistektomi ameliyatında kanserli mesane çıkartılır. Erkeklerde beraberinde prostat, kadınlarda da yumurtalıklar ve rahim çıkartılır. Ameliyatın 2. aşamasında geniş bir lenf bezi temizliği yapılır. 3. aşamada ise artık doğal mesanesi çıkarılmış kişinin böbreklerinden gelen idrarı uygun bir teknikle vücut dışına almaya yönelik bir işlem uygulanır ve bu işleme üriner diversiyon adı verilir.

Ameliyat oldukça büyük bir ameliyattır. Öncesinde 1 hafta hasta özel bir diyetle hazırlanır, son 2 gün sulu gıdalar alır. Ameliyat sonrasında 1 gün genellikle yoğun bakımda kalmayı gerektir. Odaya çıktıktan sonra yavaş yavaş su almak ile başlayan ağızdan beslenme, günler içerisinde tedricen açılarak ortalama 5-6 günden sonra katı gıdalara geçilir.

Bu ameliyatın deneyimli merkezlerde ve deneyimli cerrahi ekiplerce gerçekleştirilmesi gerekir. Böyle merkezlerde bile azımsanmayacak oranda komplikasyonlar görülebilir. Kanama, enfeksiyon, anestezi komplikasyonları, akciğer ve kalp sorunları, idrar kaçağı veya bağırsak kaçağı olası komplikasyonlar arasındadır. Ameliyat ve sonrası dönemde komplikasyonlara bağlı hastanın kaybı %3 oranındadır. Ameliyat sonrası dönemde hasta, hekim ve hasta yakınlarının sıkı işbirliği kanımızca son derece önemlidir.

ÜRİNER DİVERSİYON NEDİR? TİPLERİ NELERDİR?
Radikal sistektomi ameliyatının son aşamasında, artık mesanesi olmayan hastanın böbreklerinin yaptığı idrarın uygun bir teknik ile vücut dışına alındığından söz etmiştik. Burada 2 temel seçenek vardır:

Ortotopik Mesane veya Neo Bladder veya Yeni Mesane
Kişinin ince bağırsağından yeni bir mesane yapılır ve idrar yoluna bağlanır. Böylece kişi doğal idrar yolunu kullanarak idrarını yapabilir. Farklı teknikler tanımlanmıştır; üroloğunuz bu tekniklerden birini benimsemiştir ve uygulayacaktır.

Ortotopik mesanenin ana avantajı, idrarın doğal yoldan yapılabilmesidir. Dezavantajları ise %40-50 oranında gece idrar kaçırma ihtimali ve erkeklerde %10-15, kadınlarda %30-40’a varabilecek oranda yeni mesaneyi boşaltamama durumudur. Ortotopik mesane uygulanan hastalara genellikle oturarak, elleriyle karın altına bastırarak ve öne eğilerek işemeleri tavsiye edilir. Bu manevra yeterli olmazsa, kişinin bu iş için özel olarak üretilmiş sondaları kullanarak kendi kendine idrarını boşaltması gerekebilir (temiz aralıklı kateterizasyon). Hastanın bu iki olasılığı anlaması, kavraması ve olası bir komplikasyon olarak karar vermeden önce kabullenmesi gerekir.

Bazı durumlarda, hasta arzu etse dahi, ortotopik mesane uygulanamayabilir.
Bu durumlar şunlardır:
– Böbrek veya karaciğer yetersizliği,
– Ciddi idrar yolu darlıkları,
– Ameliyatta çıkarılan mesane patoloji uzmanı tarafından anında incelenerek en uç kısmında kanser olup olmadığı kontrol edilir. En uçta (üretra distal ucu) kanser varsa, hastanın idrar borusunun (üretra) tamamının çıkartılması gerekir. Kullanılabilecek idrar borusu kalmayan kişiye de, ortotopik mesane uygulanamaz.

İleal Loop Diversiyon Nedir?
Kısa bir ince bağırsak parçası idrarı vücut dışarısına alacak bir iletici yol olarak kullanılır. Böbrekten gelen idrar kanalları (üreter) kullanılan bağırsak parçasının kapatılan ucuna dikilir. Bağırsağın diğer ucu ise göbek altı seviyesinde ve genellikle sağ tarafa cilde ağızlaştırılır (sol el kullananlarda sola uygulanır). İdrar buradan dışarı damlama şeklinde akar. İdrarı toplamak için üretilmiş özel toplama torbaları buraya yapıştırılır. Torba doldukça boşaltılır. Belirli zamanlarda torbanın değiştirilmesi ve yapıştığı bölgenin bakımının yapılması gerekir. En önemli dezavantajı vücuda yapışık torba taşıma gerekliliğidir. Giyimli olunduğu zaman hiçbir şekilde torba taşındığı anlaşılmaz ve yıllar içinde hastalarımızdan aldığımız geri bildirim bu tip diversiyona zamanla çok iyi adapte olunduğu şeklindedir.

Hangisini Seçmeliyim?
Yeni mesane yapma konusunda az önce bahsedilen tıbbi engeller yoksa, hastanın ameliyat öncesi bu iki olasılıktan birini seçmesi gerekmektedir.Burada bize göre karar hastaya ait olmalıdır. Genelde hastalarımız bu seçimi kendileri adına bizim yapmamızı istemektedirler; ancak, her zaman kendilerine belirttiğimiz gibi bu tamamen kullanım ve konfor ile ilişkilidir, tıbbi bir karar olmaktan çok kişisel tercih meselesidir.

T3 Hastalıkta Tedaviye Ameliyat Öncesi Kemoterapi İle Başlamak Gerekir

Eğer radyolojik tetkiklerde mesanedeki tümörün mesaneyi çevreleyen yağlı dokuya uzandığı düşünülürse, tedaviye kemoterapi ile başlamak en uygun ve etkili yöntem olacaktır. Ameliyat öncesi verilen kemoterapiye ‘neoadjuvan kemoterapi’ adı verilir. Mesane ameliyatı öncesi 3 veya 4 kür kemoterapi verilir. Daha sonra ameliyat gerçekleştirilir. Bu hasta grubunda tedaviye neoadjuvan kemoterapi ile başlanmasının hastaların yaşam süresine ek katkı sağladığı tıbbi çalışmalarla ispatlanmıştır.
2016 yılında tıbbi veriler doğrultusunda varılan noktada, radikal sistektomi olan her hastanın ameliyat öncesi veya sonrasında kemoterapi almasının, etkili ve yararlı olduğuna dair kanı çok güçlenmiştir. Bu konuda sizi tedavi eden ekip bilgileri sizinle paylaşacak ve size önerilerini anlatacaktır.

AMELİYAT SONRASI TAKİP
Yıllardır hastalarımıza söylediğimiz gibi, radikal sistektomi ameliyatı olan hasta ve yakınları ile hekim arasında artık bir yaşam boyu sürecek ve neredeyse bir ‘akrabalık’ olarak tanımlanabilecek bir iletişim başlar. Ameliyat sonrası yıllarda hem kanser kontrolü, hem de geçirilen ameliyat vücut üzerine olası etkilerini takip etmek şarttır. İlk 3 ay oldukça yoğun bir takip olur; ilk yıl 3 ayda bir, 2. Yıl 4 ayda bir, ve daha sonra 6 aylık takipler yapılır. Bu takiplerde kan verileri, akciğer görüntülemesi, karın içi görüntülemeleri ve idrar analizleri yapılır.

SİTOLOJİ NEDİR?
Mesanedeki kanser hücreleri idrarla temas halindedir ve/veya idrara dökülür. İdrar da kolay elde edilebilen bir sıvıdır. İdrarın santrifüj edildikten sonra içerisindeki hücrelerin incelenmesine sitoloji adı verilir.

Sabah ilk idrar örneği, çok uzun bekleyen hücreler bozulduğu için, sitolojik inceleme için ideal değildir. Sitolojik değerlendirmenin kanımızca mutlaka deneyimli bir sitopatolog tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

Sitoloji yüksek dereceli/grade’li kanserleri yakalamakta son derece etkili bir yöntemdir. Bu özelliğinden dolayı teşhis ve tedavide kullanılmalıdır. Ancak düşük dereceli kanserleri saptamaktaki başarısı daha düşüktür.

Kanser şüphesinde veya takibinde sistoskopi ve sitoloji kombinasyonu mesane için mükemmel bir değerlendirme sağlar.

ÜST ÜRİNER SİSTEM KANSERLERİ
Böbreklerin havuz kısmı, böbreklerden mesaneye inen üreter adı verdiğimiz tüpler, mesane ve mesaneden sonraki idrar borusunun çoğu aynı hücre yapısıyla döşenmiştir. Bu yapıya ürotelyum adı verilir. Yukarıda bahsedildiği gibi mesane kanseri ‘ürotelyal’ bir kanserdir. Aslında bu hastalarda tüm ürotelyum hastalıklıdır.
Pratik bir ifadeyle, mesanesinde kanser olan bir kişide %2-5 oranında üst üriner sistem (ÜÜS) adı verilen böbrek havuz kısmı ve mesaneye inen borularda (üreter) da eş zamanlı veya farklı zamanda tümör gelişebilir. İlk tümörün üst üriner sistemde gelişen hastalarda ise mesanenin devamlı olarak yakın takibi şarttır, çünkü bu hastalarda zaman içinde mesanede de tümör çıkma olasılığı %25-75 arasında değişmektedir.

ÜÜS’de saptanan tümörün de yine derecesi/grade’i ve evresi tedavi tipinin seçiminde önemlidir. Tümör sitoloji ve/veya biyopsi ile düşük dereceli olarak değerlendirilirse ve sayı olarak 1-2 tane ile sınırlıysa, kapalı (endoskopik) yöntemle tümöre ulaşılıp lazer ile yakılabilir. Elbette daha sonra takibi gerekir.
Eğer tümör yüksek dereceli ise genellikle standart tedavi o taraf böbrek, üreter ve üreterin mesaneye girdiği alanın komple çıkarılmasını gerektirir. Bu işleme radikal nefroüreterektomi ameliyatı adı verilir. Beraberinde ameliyatta lenf bezi temizliği de yapılır.

Ameliyat öncesinde yapılan radyolojik tetkiklerde kanserin böbrek veya üreteri çevreleyen yağlı dokuya geçtiği saptanırsa, ameliyat öncesinde kemoterapi (neoadjuvan) tedavinin etkinliğini arttıracaktır. Bu hastalarda henüz 2 işlevsel böbrek varken kemoterapi vermek daha kolay ve etkili olacaktır.

AMELİYAT SONRASI LENF BEZLERİNDE METASTAZ SAPTANIRSA NE YAPILMALIDIR?
Radikal Sistektomi veya Radikal Nefroüreterektomi sonrasında çıkartılan lenf bezlerinde metastaz saptanması durumunda, hastanın ameliyat sonrası kendini toparladıktan sonra en kısa zamanda kemoterapi alması uygun olacaktır.