Her Prostat Kanseri Tedavi Olmayı Gerektirmez!

Her Prostat Kanseri Tedavi Olmayı Gerektirmez - Prof. Dr. Can Öbek

Her prostat kanserli hastayı tedavi etmenin gerekli olmaması aslında hekimliğin en temel prensibi olan ve orijinal söyleminin Hipokrat’a atfedildiği ‘ Primum Non Nocere – Önce zarar verme’ ile bire bir örtüşmektedir.

Prostat kanserinin kendisine ait bazı özel durumlar söz konusudur. Kanserin tipine göre seyri önemli farklılıklar göstermektedir. Prostatta yaşla beraber ortaya çıkan kanserlerin önemli bir kısmı ya hiç ilerlemez veya çok yavaş ilerleyebilir, ancak başka organlara atlamaz (metastaz yapmaz) ve hayatı tehdit etmez. Bunlara klinik önemsiz kanserler veya düşük/çok düşük riskli kanserler denmektedir ve güncel anlayışımıza göre bu kişilere uygulanacak tedavi gereksiz bir tedavidir. Durum bu iken, tıp literatürüne baktığımız zaman, tedaviye gereksinim duymayan bu erkeklerin çok büyük kısmının tedavi edildiğini görmekteyiz.

Önemli olarak, prostat kanseri için uygulanacak istisnasız tüm tedavi yöntemlerinin olası risk ve komplikasyonları vardır ve bunlar kişinin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Organa sınırlı kanserde cerrahi ve/veya radyoterapinin cinsel yaşam, idrar kaçırma ve bağırsak ile ilgili yan etkileri olduğu ve genellikle bunların çok da azımsanmayacak oranda oldukları araştırmalarda ve tıp literatüründe gayet net olarak ortaya konmuştur.

İşte AKTİF İZLEM adı verilen yaklaşım, olası gereksiz tedavinin yan etkilerinden kişiyi mümkün olduğunca korumak için geliştirilmiş bir yaklaşımdır. İdeali tedaviden kişiyi hayat boyu koruyabilmektir; ancak bu herkeste mümkün olmaz. Bu stratejiyi benimseyen hastalarda %33 oranında ileriki yıllarda tedaviye geçme gerekliliği doğar. Bu kişilerin kazancı da, şifa şansını kaybetmeden, tedavilerin yan etkilerini mümkün olduğunca geciktirmek ve belki bu süre zarfında tıptaki gelişmelerden faydalanarak, zamanı geldiğinde, daha yeni bir yöntemle tedavi olmaktır.

İlk başlarda hekim ve hastaların çekincelerinden ötürü fazla benimsenmese de, zaman içinde benimsenme ve uygulama oranı artmaya başlamış, yıllar içinde bu yöntemi tercih eden hastaların sayı ve takiplerine dair bilgiler arttıkça da, güvenliliği konusundaki çekinceler büyük oranda giderilmiştir.

Üroloğunuzdan bu konuda detaylı bilgi talep etmeniz kanımızca son derece önemlidir.!

Kanserin klinik önemsiz / düşük riskli olduğuna nasıl karar verilir?

Biyopsisinde prostat kanseri teşhisi konan hastayı oldukça zor bir karar süreci beklemektedir:

Tedavi gerekli mi?
Tedavi gerekliyse farklı seçenekler arasından hangisi benim için daha uygun?
Ameliyat mı olmalıyım, radyoterapi mi görmeliyim?
Ameliyat olacaksam açık ameliyat mı, robot yardımlı ameliyat mı daha iyi?
Bunlar genellikle hastanın ve yakınlarının bir dönem cevaplarını bulmaya çalıştıkları sorulardır.

Ürolog tarafından bakıldığında, biz ilk teşhis konmuş hastamızda elimizdeki bilgileri en iyi şekilde değerlendirerek, hastalığın olası doğal seyrini öngörmeye gayret ederiz. Bu öngörüye dayanarak da, hastamız için uygun seçenekleri kendisiyle paylaşırız. Burada farklı bazı parametreler bize yol gösterici olur:

Kişinin bir kan testi olan PSA değeri, yaptığımız prostat muayenesi ve biyopsi bulgularının detayı en sık kullanılan temel parametrelerdir. Bu bulguların her birine web sitemizin başka bölümlerinde detaylı olarak değinilmiştir. Burada biraz biyopsi bulguları konusunda detaya girmek kanımızca gerekli olacaktır.

Biyopside Gleason Skoru Nedir?

Gleason skorunun ne olduğu ve nasıl hesaplandığı farklı bölümde anlatılmıştır. Özetle Gleason skoru patolojik bir sınıflamadır ve kanserin hızlı seyirli olup olmadığına dair bilgi verir.

Gleason skor 6 kanserler genellikle rapor edilen en düşük skorlu kanserlerdir (Gleason skor 4 veya 5 pek rapor edilmemektedir). Gleason skor 6 ve skor 7-10 kanserler kıyaslandığında, önemli farklılıklar olduğunu görürüz. Tıp literatüründe bugüne kadar Gleason skor 6 kanseri olan ve metastaz yapan (kanserin başka organa atlaması durumu) tek bir olgu rapor edilmiştir ve kanımızca bu hastada da durumun böyle olması oldukça tartışmaya açıktır.

Dolayısıyla Gleason skor 6 kanser pratik olarak metastaz yapmayan bir kanserdir ve bugüne kadar ölüme yol açtığı gösterilmemiştir. Öte yandan Gleason skoru ?7 kanserler metastaz yapıp, hastanın hayatını tehdit edebilirler.

Moleküler düzeyde bakıldığında da, klinik seyir ile paralel olarak, Gleason skor 6 kanserlerin klasik kanser özelliklerinin pek çoğunu içinde barındırmadığını görmekteyiz. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün Gleason skor 6 tümörlere kanser denmemesi, farklı bir adlandırılma yapılması konusunda da bir önerisi de olmuştur.

Gleason skor 6 prostat kanseri hayatı tehdit etmiyorsa, neden tedavi edelim?

Bu yukarıda bahsedilenler ışığında son derece mantıklı ve hekiminiz ile görüşmenizde mutlaka gündeme getirmeniz gereken bir sorudur!

Gleason 6 kanser olduğundan emin olabilir miyiz?

% 100 olamayız…Standart prostat biyopsi tekniğinin doğası gereği Gleason 6 rapor edilen kişilerde %30 civarında yanılma payı olduğunu, yani bu oranda kişide Gleason skor ?7 kanser olup, biyopsinin bu alana denk gelemediğini biliyoruz. MR kullanımı ve MR Füzyon biyopsisi bu yanılma payını daha aşağı çekecektir, ama yine de belirli oranda yanılma payı olacağını bilmek gerekir.

Biyopsideki Yanılmayı En Aza İndirmek İçin Neler Yapılabilir/Yapılmalıdır?

Multiparametrik Prostat MR Tetkiki:

Uygun teknoloji ve teknik ile çekilmiş ve deneyimli bir radyoloji uzmanı tarafından yorumlanan MR, prostatta ciddi bir kanser varlığı konusunda oldukça iyi bilgiler verebilmektedir. Bu nedenle biz, aktif izlem düşünen hastalarda, bu görüntülemenin yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

MR da önemli bir bulgu saptanmaması, aktif izlem seçiminde karar vermeyi kolaylaştıran bir faktör olacaktır. MR’da önemli bir bulgu saptanması, bu bölgenin daha iyi irdelenmesi gerekliliğini ortaya koyacaktır ve bu durumda MR kılavuzluğunda bir biyopsi, örneğin MR-TRUS füzyon biyopsisi ideal bir yaklaşım olacaktır.

Teyit Biyopsisi:

Gleason skor 6 kanseri olan ve detayları ürolog ile konuştuktan sonra aktif izlemi tercih eden hastalara en geç 1 yıl içerisinde (bizim önerimiz 3 ay içinde) tekrar bir biyopsi uygulanması gerekir. Bu biyopsiye teyit veya konfirmasyon biyopsisi adı verilir. Teyit biyopsisinin amacı, ilk biyopside atlanmış olabilecek bulguların ve özellikle Gleason skor ?7 kanserin olmadığının teyit edilmesidir.

Teyit biyopsisinde de ilk biyopsi ile aynı bulgular saptanırsa veya hiç kanser dokusu saptanmazsa, hasta aktif izlem protokolü için uygun olarak değerlendirilir ve takibe alınır. Eğer teyit biyopsisinde Glason skor 7 veya daha üzerinde bir tümör saptanırsa, hasta aktif izlem için uygun değildir ve tedavi edilmesi gerekecektir kanaatine ulaşılır.

Teyit biyopsisi detayları için: Prostat Biyopsisi ana başlığına bakınız.

Her Gleason skor 6 kanser aktif izlem için uygun mudur?

Aktif izle için genellikle düşük riskli veya çok düşük riskli prostat kanser hastalarının uygun olduğundan bahsetmiştik. Bu seçimdeki ön koşullardan biri, biyopside saptanan kanserin Gleason skor 6 olmasıdır. Ancak genellikle yanında başka kriterlerin de olması tercih edilir.

Alınan örneklerden kaç parçada kanser çıktığı önemlidir. Genellikle 1-2 parçada kanser olan hastalara tercih edilmesi önerilir; ancak son yıllarda bu kriterin esnetilebildiği de görülmüştür.

Kanser çıkan parçadaki kanserin normal dokuya oranı da önem arz eder; parçadaki kanserin o parçanın yarısından azını teşkil etmesi aktif izlem seçiminde bir diğer parametredir.

Kan PSA seviyesinin prostat hacmine oranlaması ile elde edilen PSA dansitesi kullanılabilecek ölçütlerden biridir. Aktif izleme alınacak hastaların PSA değerinin ?15 ng/ml. olması ve muayene bulgularında prostatta önemli bir bulgu olmaması da tercih sebebidir.

Aktif İzlemi Seçmek İçin Yaş Bir Kriter Değildir !

Güncel güvenilir tıbbi kılavuzlar, hasta tercih ettikten sonra, her yaşta hasta için aktif izlemin makul bir seçenek olduğunu net olarak ifade etmektedir. Bu konudaki genel yanılgı, aktif izlemin sadece 70 yaş ve üstü hastalara uygulanabileceğidir. Bunu destekleyen tıbbi veri yoktur!

Aktif İzlem’e Karar Verdim... Takibim Nasıl Yapılacak?

Aktif izlem kriterlerini dolduruyorsanız ve üroloğunuz ile bu konuyu detaylı konuştuktan sonra seçiminizi bu yönde ilerlemek doğrultusunda yaptıysanız, ilk yapılması gereken yukarıda anlatıldığı gibi bir teyit biyopsisi planlamak olacaktır. Teyit biyopsi sonrası kararı değiştirip, tedaviyi gerektiren bir durum ortaya çıkmazsa, takibiniz başlayabilecektir.

Takipte üroloğunuz sizden belirli aralarla kanda PSA testi (genellikle 3-4 ayda bir) isteyecek, ortalama 6 ayda bir prostat muayenenizi tekrarlayacak, birkaç yılda bir prostat MR tetkikinizi görmek isteyecek ve belirli zaman dilimlerinde de prostat biyopsiniz tekrarlanacaktır.

Biyopsi için farklı bazı takip şemaları vardır ve sizin özelinizde, diğer bulgularla birlikte değerlendirilerek, biyopsi tekrarlarınızın zamanı belirlenecektir. 1., 3., 7. senede biyopsi tekrarı makul bir seçenek olabilir. PSA hızlı yükselecek olursa, biyopsi tarihi daha erkene çekilebilir.

Tekrar biyospileri için daha detaylı bilgi: Prostat Biyopsisi ana başlığına bakınız.